Wzór zgłoszenia udziału w plebiscycie na Superdziecko

Imię i nazwisko uczestnika:

………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia uczestnika:

…………………………………………………………………………………………………
Adres:

…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego.

…………………………………………………………………………………………………
e-mail:

…………………………………………………………………………………………………

tel.: ……………………

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację zdjęcia uczestnika Plebiscytu w galerii plebiscytowej „SUPERDZIECKO” na serwisie www kutno.naszemiasto.pl, leczyca.naszemiasto.pl oraz na łamach Naszego Tygodnika: Kutno, Łęczyca
2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Plebiscytu i wyrażam zgodę na udział w Plebiscycie zgodnie z określonymi w nim warunkami.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polskapresse moich danych osobowych oraz danych osobowych zgłaszanego przeze mnie uczestnika, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Data i podpis opiekuna prawnego
………………………………………...